Anmeldeformular Reisemedizin

Anmeldeformular reisemedizinische Sprechstunde zum Ausdrucken (205886, PDF, neues Fenster)

Um das Online-Formular absenden zu können, füllen Sie bitte alle Pflichtfelder aus. Pflichtfelder sind mit einem * gekennzeichnet. Sollten Ihnen Angaben unbekannt oder unklar sein bitte einfach ein "?" einfügen. Wir werden das dann in der Sprechstunde gemeinsam klären.

Vielen Dank!

Personalien

Name*:

Vorname*:

Name und Vorname des Erziehungsberechtigten (bei Kindern):

Geburtstag*:

Zivilstand*:

Strasse*:

Postleitzahl*:

Ort*:

Telefon:

Handy*:

E-Mail*:

Beruf*:

Hausarzt*:

Name der Krankenkasse (Grundversicherung)*:

AHV Nr.:

Karten/Patienten-Nr.:

Angaben zur geplanten Reise

Reiseziel*:

Abreisedatum*:

Reisedauer*:

Art der Ferien / Reise / Arbeit (Hotel, Rucksack, Trekking, Gruppe)*:

Fragebogen zur Impfberatung

Fühlen Sie sich im Moment gesund?
Ja Nein

Hatten Sie in den letzten 7 Tagen Fieber oder eine Infektionskrankheit? (Grippe etc.)
Ja Nein

Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?
Ja Nein

Wenn ja, welche?

Nehmen Sie Medikamente ein?
Ja Nein

Wenn ja, welche?

Sind bei Ihnen Allergien oder andere Unverträglichkeiten bekannt? (Medikamente/Nahrungsmittel/Ei-Allergie)
Ja Nein

Wenn ja, welche?

Haben Sie je eine Hepatitis (Gelbsucht) durchgemacht?
Ja Nein

Leiden oder litten Sie an epileptischen Anfällen?
Ja Nein

Leiden oder litten Sie an psychiatrischen Erkrankungen oder sonstige Erkrankungen?
Ja Nein

Wenn ja, welche?

Sind früher bei Ihnen nach Impfungen Komplikationen aufgetreten?
Ja Nein

Bei Frauen: Sind Sie schwanger oder stillen Sie?
Ja Nein

Haben Sie bereits einen Termin vereinbart?
Ja Nein, ich melde mich für einen Termin telefonisch.

Wichtig

Wenn ja, wann?

Sollten Sie an einer Krankheit leiden oder eine Therapie gemacht haben, welche die Immunabwehr Ihres Körpers beeinträchtigen kann, wie zum Beispiel HIV, Chemotherapien etc. so teilen Sie dies bitte bei der Arztkonsultation mit.

Alle empfohlenen Impfungen sind grundsätzlich sehr gut verträglich. Bei allen injizierten Aktivimpfungen können (bei etwa 10% der Geimpften) ein bis mehrere Tage nach der Impfung an der Impfstelle eine Schwellung und Schmerzen auftreten, gelegentlich begleitet von etwas Fieber. Die Behandlung besteht mit kühlenden Umschlägen und nötigenfalls Aspirin oder Panadol, ausgeprägtere Reaktionen (höheres Fieber, generalisierter Juckreiz ) sind extrem selten. Bei vermuteten stärkeren Impfreaktionen konsultieren Sie im Zweifelsfall einen Arzt oder wenden Sie sich telefonisch an die Impfstelle.

Gilt nur für Frauen: Mit dem Absenden des Formulars bestätige ich, dass mir bewusst ist, dass während und nach Einnahme von Malariamedikamenten, bei Malarone für 4 Wochen, bei Mephaquin für 3 Monate, nach letzter Tabletteneinnahme und nach einer Gelbfieberimpfung, sowie nach MMR / Varizellen für 4 Wochen Verhütungsmassnahmen bezüglich einer Schwangerschaft getroffen werden müssen.

Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben und ermächtige die Praxis für Hausarzt und Reisemedizin an der Behandlung beteiligte Ärzte über meine Gesundheitsstörungen zu Informieren. Alle Personen, die Einsicht in Ihre Akten haben, sind an die strenge Geheimhaltungspflicht gebunden.

Die Rechnung der Reiseberatung wird direkt nach der Konsultation bezahlt.